刚刚！国家医保局发布重要文件，事关医疗器械

9月6日，国家医保局发布“关于《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告”（以下简称《意见稿》）。

旨在医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。

重点1：就医购药信息等纳入稽核范围

省级经办机构对市、县级经办机构稽核工作进行指导。各级经办机构之间应当加强联合协作，信息交流共享，同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行，避免重复、多头检查。

经办机构充分利用医疗保障智能监控系统，做好事前提醒、事中预警、事后监管，将定点医药机构及其工作人员提供的医药服务行为和参保人员（含在本地就医的异地参保人员）就医购药信息等纳入稽核范围。

重点2：查医用耗材的“进、销、存”数据

通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；

定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；

定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；

网络方式：经办机构从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。

根据政策规定，结合支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变化，动态调整分析规则，医疗保障智能审核生成疑点问题信息，经人工复核后，可根据稽核需要定期或不定期向定点医药机构发送疑点数据。

定点医药机构按要求对疑点数据进行核实，作出解释和说明、提供证据材料，并及时反馈。

稽核人员对定点医药机构反馈意见及佐证材料进行充分论证分析，形成稽核结论。经核实，疑点问题属实的，确认为问题；疑点问题不属实的，消除疑点问题。

通过网络或书面等方式发送稽核结论。疑点问题属实的，制作稽核结果告知书，按照协议规定对被稽核对象进行处理。

稽核人员对被稽核对象提供反馈意见及佐证材料进行核实论证时，需要进行实地稽核或书面稽核的，可转为实地稽核或书面稽核流程。

实地方式：到定点医药机构及相关现场进行实地稽核。

采用实地稽核方式对定点医药机构、相关单位及人员实施稽核时，经办机构通过查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。对个人，可以采取生物识别等智能设备采集稽核信息或证据。

稽核人员现场查阅、复制被稽核对象医疗保障基金结算相关资料（财务账目、人员支出、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等）时，被稽核对象应当予以配合，并如实提供相关资料和信息。

对被稽核对象的有关资料进行复制时，被稽核对象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）应当在确认复制资料与原件无误后，在复制资料上注明出处、页数、复制时间以及“经核对本件与原件一致”字样，并签名或盖章。

定点医药机构不具备现场查阅、复制电子及纸质病历等工作条件的，稽核人员可以调审相关资料，并填写医疗保障稽核调审单，经双方清点、核对后，由稽核人员和被稽核对象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在医疗保障稽核调审单上签名或盖章。

书面方式：经办机构根据稽核需要，要求定点医疗机构报送药品、医用耗材的采购价格和“进、销、存”数据，医疗服务项目开展情况及财务信息等；要求定点零售药店报送经营药品的“进、销、存”数据及财务信息等。定点医药机构应对提供材料的真实性和完整性负责。

问询方式：通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。

经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：

约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

暂停或不予拨付费用;

不予支付或追回已支付的医保费用;

要求定点医药机构按照协议约定支付违约金;

中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

中止或解除医保协议。

涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。

涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。

经办机构发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

重复享受医疗保障待遇的；

经医疗保障部门和其他有关部门查实，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。

经办机构发现参保人员丧失享受待遇的资格与条件后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障基金的，经办机构应当立即停止待遇支付并督促退还；拒不退还的，移交医疗保障行政部门依法处理。

经办机构发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。

以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的；

被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；

医疗保障行政部门明确要求移交的；

其他超出经办机构稽核管理权限的。

在调查期间，经办机构可以暂停相关定点医药机构医疗保障基金结算或参保人员医疗费用联网结算；经调查不存在骗取医疗保障基金情形的，调查结束后按规定结算。

被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。以上情况均需报同级医疗保障行政部门同意后执行。

经办机构根据协议约定报同级医疗保障行政部门同意后作出中止或者终止医保结算、中止或者解除医保协议等处理。

医疗保障部门应定期分析稽核情况并掌握医疗费用和医疗行为发展动态，结合医疗保障待遇和支付政策的调整，不断完善药品、医疗服务项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能审核规则，提升费用监控能力。