“心脏里的支架几百块，口腔里的假牙却上万，这是什么道理？”一位刚从诊所看牙回来的器械经销商捂着嘴说。
种植牙有多贵？全国人大代表、肥东县总工会兼职副主席李小莉算了一笔账，平均一颗种植牙治疗费用大约在6000-20000元不等，种全口牙的话，相当于在县城买套房。买房与种牙，前者似乎重要的多。但对于老百姓来说，一颗小小的牙齿看似没有房子重要，却时刻影响着生活。
伴随着多种高值耗材在集采中大幅降价，不少人认为“万物皆可集采”，牙科集采的呼声也随之升高。最近，地方上开始为“整牙自由”试水了。
今日（11月18日），四川省药械招标采购服务中心正式开启了维护口腔种植体、修复基台医用耗材产品的信息申报工作，申报截止时间至2021年11月23日。据赛柏蓝器械观察，昨日，四川省药械招标采购服务中心发布《川药招〔2021〕258号 关于开展部分口腔类高值医用耗材产品信息采集工作的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》称，为贯彻落实国家关于常态化推进药械集中带量采购工作的要求，现开展部分口腔类高值医用耗材信息申报相关事项工作。申报产品范围为口腔种植体、修复基台、种植修复配件（含愈合基台、覆盖螺丝、转移杆、扫描杆、替代体、修复基底、基台螺丝、基台保护帽、临时基台）等组成口腔种植体系统的医用耗材。申报主体是具有完整、有效的口腔种植体系统，产品资质合法的医疗器械注册人（代理人）作为维护企业；其中，境外医疗器械注册人（代理人）应当指定我国境内企业法人协助其履行相应的法律义务，委托其作为维护企业。同一医疗器械注册证的产品不得委托不同企业进行维护。第一阶段：2021年11月18日—2021年11月23日维护口腔种植体、修复基台。第二阶段：2021年11月20日—2021年11月26日维护种植修复配件（含愈合基台、覆盖螺丝、转移杆、扫描杆、替代体、修复基底、基台螺丝、基台保护帽、临时基台）。这则《通知》的发布也意味着，集采之茅正式伸向牙科领域，这一动作如重石入水，震荡的是整个口腔市场。相比集采，其实更多患者寄希望于纳入医保，但这似乎并不现实。9月22日，国家医保局发布对代表“关于规范种植牙材料费用并将其治疗和服务费用纳入医保的建议”的答复函。答复函指出，目前，根据规定，各省（区、市）对眼镜、义齿、义眼等器具均不纳入基本医保支付范围。也就是说，种植牙本身与医保“保基本”的功能定位不太相符。种植牙并非唯一的缺牙修复方式，烤瓷桥、活动假牙作为替代方案也可以实现缺乏修复，虽然后者在舒适度、美观度方面有所不足，但费用相对较低，且可以满足基本生活。且种植牙、正畸患者群体基数大，医保资金难以应付如此巨大的报销金额。根据东兴证券测算，2017年我国潜在缺牙数总计达 22.88 亿颗，乘以选择进行牙齿治疗的比率、种植牙的渗透率，种植牙数量可能达到2155万颗，以平均一颗种植牙1万元的价格计算，潜在种植牙市场空间达到 2155 亿元。而2020年我国基本医保基金当期结存约2700亿元，如果彻底打开种植牙报销的口子，这对于医保资金来说是无法承受的。但医保局也表示，未来在耗材价格方面，将指导地方把种植体纳入平台挂网范围，促进各品牌种植体价格阳光透明，挤出水分。纳入医保不现实，那集采呢？在四川之前，宁波已经打响了口腔耗材砍价第一枪。2021年8月24日，宁波医保局就《关于进一步明确医保历年账户支付种植牙项目的方案》公开征求意见，提出用医保个人账户的历年账户，支付目录内的种植牙项目，支付标准是国产3000元，含材料费不超过1000元、医疗服务费2000元；进口3500元，含材料费不超过1500元、医疗服务费2000元。与此同时，种植牙支付可以用医保个人账户资金支付，而不是医保统筹账户。但值得注意的是，8家国产，5家韩国，1家西班牙，1家以色列，这些基本都不是主流的种植体，患者接受的意愿并不高，此次价格调整或许象征意义大过实际效果，但其引起的水花足以让整个口腔市场开始思辨。今年6月，国家八部门联合发布《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，重点将部分临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、市场竞争较充分、同质化水平较高的高值医用耗材纳入采购范围。口腔耗材其实比较符合以上纳入集采范围的条件，且我国日益增强的口腔需求带来的是巨大的潜在市场空间。据通策医疗2020年年报分析，根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果， 中年人（35-44 岁）平均患龋颗数为4.5颗，平均缺牙数为3 颗，老年人（65-74 岁）平均患龋颗数为14.65 颗，平均缺牙数为11颗。对标邻国韩国，2017 年种植量达到 622 颗/万人。其他发达国家平均水平在 100-300 颗/万人之间，我国目前万人种植牙数量远低于前述国家，主流代际人群随着年龄增长，口腔种植的需求越来越多，但目前患龋治疗率仍然较低，随着口腔诊疗机构的普及、口腔治疗的观念逐步被接受，口腔种植潜在需求可兑现的空间较为广阔。而如此巨大的口腔需求量和市场空间也是地方试水口腔耗材集采的重要因素，相比进入医保，集采的执行显得更为现实。虽然集采逻辑看上去说得通，但真正想扭转牙科暴利现状却仍显得“势单力薄”。原因在于，造成价格昂贵的原因并不只是耗材。首先，按照价格最为昂贵的种植牙来说，比耗材更贵的，是牙科医生的技术。通策医疗曾在8月23日的投资者调研交流会中表示：公司采购的最贵种植体就是3000元左右。这些种植体到患者嘴里为何变成一两万了呢？因为超过一半的成本用于了支付牙医、护士的薪酬。2020年，通策医疗的人力成本6.37亿，占总成本超过55%；瑞尔齿科的雇员开支5.85亿，比重也超过50%。一流牙医的成长曲线往往需要10年时间，这也是三甲医院的价格普遍较高的原因之一。常规来说，从医生专业水平而言，三甲专科医院高于行业平均水平。另外，我国面临牙科医生稀缺的现状。据国海证券数据现实，2019年中国每十万人口牙医数17.5人，远低于韩国的50人、美国的61人、中国台湾的64人、日本的81人。假设中国每十万人口牙医数将达到可比国家或地区的水平，则现阶段我国牙医缺口数约为45-90万人。很明显，一定时期内，牙医供不应求的现状不会改变，也注定了牙医的技术价格不会大幅降低。再者，相比其他高值耗材，口腔耗材对于公立医院的依赖程度较低。相对于其他专科，口腔诊疗独立操作性较强，口腔科医生可独立问诊，三甲医院的口腔科医生出来“单打独斗”的不在少数，民营口腔诊所的市场规模和服务水平并不亚于公立医院。根据Sino Dental数据显示，截至2019年，中国口腔医疗机构约有近10万所，这其中包括口腔诊所（连锁和个体）超8万所，综合医院口腔科约1万所，口腔专科医院约1000所，民营机构占整体市场的比重高达90%。而带量采购主要是以公立医院的“量”来换价，这就使得其对于口腔耗材的撬动力大大削弱。即使口腔耗材都纳入到集采，相对于其他必须进院的高值耗材集采相比，集采的话语权和砍价力或许都是比较有限的。无论如何，即使口腔耗材降价似乎还有多重逻辑要理顺，但无论是政府集采动作还是患者呼声来看，降价都是趋势所在了，至于如何打破口腔领域的特殊价格体系，还需要更多的摸索和等待。
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